Anspruch aus Berufsunfähigkeitsversicherung – Voraussetzungen

Wann zahlt die BU-Versicherung und welche Veoraussetzung muss erfüllt sein?

Eine sehr große Sorge, mit welcher sich in Deutschland jeder Arbeitnehmer beschäftigen sollte, ist die Unfähigkeit zur Ausübung des Berufs. Der Beruf bzw. das damit verbundene Erwerbseinkommen sichert nun einmal das Leben ab, da das Leben nun einmal Geld kostet. Wird ein Arbeitnehmer aus gesundheitlichen Gründen unfähig, seinen Beruf auszuüben, kann dies sehr schnell schlimme wirtschaftliche Folgen nach sich ziehen. Durch den Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung (kurz BU) kann dieses wirtschaftliche Risiko deutlich gemindert werden. Beachtet werden sollte allerdings, dass es sowohl für den reinen Abschluss der BU als auch für den Leistungseintritt des Versicherungsgebers ganz bestimmte Voraussetzungen gibt. Diese Voraussetzungen können dabei von Versicherungsgeber zu Versicherungsgeber variieren.

Selbst dann, wenn eine Berufsunfähigkeit eindeutig vorliegt, müssen die vertraglich definierten Bedingungen des Versicherungsgebers erfüllt sein. Jeder Versicherungsgeber wird das Vorliegen der Voraussetzungen auf Herz und Nieren genauestens überprüfen, bevor eine BU-Rente ausgezahlt wird.

Die erste Hürde – der Abschluss der Berufsunfähigkeitsversicherung

Die Berufsunfähigkeit kann zunächst erst einmal nur durch einen gültigen Versicherungsvertrag abgesichert werden. Diesen Vertrag muss ein Versicherungsnehmer jedoch erst einmal bekommen, weshalb zunächst ein Antrag auf eine BU bei einem Versicherungsgeber erforderlich wird. In diesem Antrag muss der Antragssteller dann verschiedenste Fragen im Hinblick auf seinen aktuellen Gesundheitszustand sowie auch seinen körperlichen Zustand beantworten. Auf der Grundlage der Antworten bemisst dann der Versicherungsgeber das vorhandene Versicherungsrisiko und berechnet die jeweilige Höhe der fälligen Versicherungsprämien, welche dann von dem Versicherungsnehmer gezahlt werden müssen. Verläuft die Gesundheitsprüfung erfolgreich, ist die erste Hürde schon einmal genommen.

In dem Antrag muss der Antragssteller auf jeden Fall wahrheitsgetreue Angaben tätigen und darf auch keinerlei Informationen im Hinblick auf den Gesundheitszustand verschweigen.

Es ist durchaus üblich, dass der Versicherungsgeber in dem Antrag auch Fragen im Zusammenhang mit den Hobbys des Antragsstellers stellt.

Riskante Hobbys wie beispielsweise Reiten. Fallschirmspringen, Rennsport und weitere können zu einer Erhöhung der Versicherungsprämien und sogar zu einer Ablehnung des Antrags führen. Es gibt jedoch auch Versicherungsgeber, welche auf das System der sogenannten vereinfachten Gesundheitsfragen zurückgreifen und dementsprechend in dem Versicherungsantrag weniger Fragen stellen. In erster Linie richten sich diese Versicherungsgeber an die Antragssteller mit entsprechenden Vorerkrankungen, welche für gewöhnlich bei anderen Versicherungsgebern mit Ablehnung rechnen müssten. Die vereinfachten Gesundheitsfragen bringen jedoch auch eine deutlich eingeschränkte Leistung des Versicherungsgebers mit sich und in der Regel sind auch lediglich Maximalbeträge im Zusammenhang mit der BU-Rente möglich.

Der Start der Absicherung

Die Absicherung aus dem BU-Versicherungsvertrag beginnt in der gängigen Praxis mit der Zahlung der ersten Versicherungsprämie an den Versicherungsgeber. In dem Versicherungsvertrag ist hierfür in der Regel ein fest definierter Tag schriftlich fixiert.

Es ist die Pflicht des Versicherungsnehmers dafür Sorge zu tragen, dass die Zahlung erfolgt. Im Fall einer Lastschrift muss das Konto dementsprechend auch über eine ausreichende Deckung verfügen.

Welche Voraussetzungen müssen für die BU vorliegen?

Obgleich es doch Versicherungsgeber gibt, die eine eigene Definition der BU in dem Versicherungsvertrag festgelegt haben, so ist die Grundvoraussetzung für die BU in der gängigen Praxis die Unfähigkeit des Versicherungsnehmers zur Ausübung seiner Berufstätigkeit. Diese Unfähigkeit muss sich für einen Minimalzeitraum von sechs Monaten ohne Unterbrechung aus einer Krankheit und dem körperlichen Verfall heraus ergeben.

Die Definition von Krankheit

Im Zusammenhang mit der Leistungspflicht des Versicherungsgebers aus dem BU-Vertrag heraus ist die Definition der Krankheit besonders wichtig. Als Krankheit wird rechtlich betrachtet ein Gesundheitszustand angesehen, welcher sich von dem ursprünglichen „normalen“ körperlichen Zustand dergestaltig abgrenzt, dass die betroffene Person ihren beruflichen Verpflichtungen nicht mehr oder nur noch zu einem 49 prozentigen Anteil nachkommen kann.

Die Ursachen für die Krankheit kann dabei seelischer Natur körperliche Ursachen haben, sodass sowohl Angstzustände als auch Depressionen ebenso wie Rückenleiden und chronische Schmerzen zu einer BU führen können.

Als Kräfteverfall wird in rechtlicher Hinsicht ein Zustand angesehen, der eine „nicht altersgerechte“ Belastbarkeit mit sich bringt und die Erwerbstätigkeit unmöglich werden lässt. Der Zustand muss dabei, ebenso wie bei der Krankheit auch, mittels eines ärztlichen Gutachtens belegbar sein.

Im Zusammenhang mit der BU ist die sogenannte 50 % Regel immens wichtig. Sie definiert die Grenze der aktuell möglichen Arbeitsfähigkeit der betroffenen Person. Ist ein Versicherungsnehmer nur noch zu 50 Prozent in der Lage, seinen Beruf aufgrund des aktuellen Zustandes auszuüben, so gilt die betreffende Person als berufsunfähig. Die 50 Prozent werden dabei im Zusammenhang mit der Wochenarbeitssollzeit gesehen. Bei einer durchschnittlichen 40-Stunden-Woche wäre dementsprechend eine Person, die nur noch 20 Stunden in der Woche aufgrund des aktuellen körperlichen oder geistigen Zustandes arbeiten kann, berufsunfähig. Der Versicherungsgeber wird diesbezüglich einen Nachweis anfordern. Bei besonderen Härtefallen kann jedoch auf einen Nachweis verzichtet werden.

Die dritte Grundvoraussetzung für die Leistungspflicht des Versicherungsgebers ist die Dauerhaftigkeit der gesundheitlichen oder körperlichen Einschränkung. In der gängigen Praxis wird hierfür ein Zeitfenster zwischen sechs Monaten und drei Jahren durch den Versicherungsgeber festgelegt. Kurzfristig auftretende Einschränkungen führen dementsprechend auch nicht zu einer Berufsunfähigkeit und Leistung des Versicherungsgebers aus dem Versicherungsvertrag heraus.

Der Leistungsfall und die sogenannte Verweisung

Im Zusammenhang mit der Leistung aus einer BU heraus ist auch die „Verweisungsart“ entscheidend. Durch die Verweisung kann festgelegt werden, ob der Versicherungsnehmer auch trotz einer bestehenden Berufsunfähigkeit in dem ursprünglich ausgeübten Beruf weiterhin arbeiten könnte. Ist dies der Fall, so kann ein Versicherungsgeber die Leistung aus dem Berufsunfähigkeitsversicherungsvertrag heraus auch verweigern.

Unterschieden wird dabei zwischen der abstrakten Verweisung und der konkrete Verweisung

Es kommt dabei gänzlich darauf an, wie der Versicherungsvertrag gestaltet ist. Im Fall einer abstrakten Verweisung wird der Versicherungsgeber zunächst erst einmal prüfen, ob die Ausübung eines anderen Berufs für den Versicherungsnehmer auch abstrakt zumutbar und denkbar ist. Wichtig hierbei ist jedoch nicht der Umstand, ob der aktuelle Arbeitsmarkt derartige Stellen überhaupt zu bieten hat. Es geht bei der abstrakten Verweisung einzig um den Umstand, ob der Versicherungsnehmer in dem anderen Beruf noch arbeiten könnte. Der Versicherungsgeber steht diesbezüglich in der Nachweispflicht und überdies muss der andere Beruf im Hinblick auf die Tätigkeit und das Einkommen mit dem bisherigen Beruf vergleichbar sein.

Im Fall einer konkreten Verweisung steht die zuletzt ausgeübte konkrete Berufstätigkeit des Versicherungsnehmers im Vordergrund. Eine Versicherungsgesellschaft kann diesbezüglich nur auf eine Stelle verweisen, welche auch tatsächlich den Fähigkeiten entspricht und seinem Lebensstandard auch entsprechend sichern kann. Der Versicherungsnehmer muss überdies auch die Qualifikation in Form einer Ausbildung für die neue Stelle besitzen, auf welche die Versicherung konkret verweist. Derartige Stellen müssen jedoch, im Gegensatz zu der abstrakten Verweisung, auf jeden Fall auf dem Arbeitsmarkt vorhanden sein.

Wenn die Berufsunfähigkeit noch vor der Zahlung der ersten Prämie eintritt

Es ist durchaus denkbar, dass eine Berufsunfähigkeit unmittelbar nach dem Abschluss der Versicherung eintritt und dass dementsprechend die erste Prämienzahlung noch nicht erfolgt ist. Im Grunde genommen kommt dies in der gängigen Praxis überaus selten vor und ist auch nicht sehr wahrscheinlich, aber unmöglich ist ja bekanntermaßen keine Fallsituation. Sollte es zu einer BU noch vor der ersten Prämienzahlung kommen, so kann ein Versicherungsgeber die Leistung aus dem Versicherungsvertrag heraus durchaus verweigern. Dies ist jedoch nur dann möglich, wenn gewisse Voraussetzungen gegeben sind.

Der Versicherungsgeber muss beweisen können, dass

• der Versicherungsschein fristgerecht an den Versicherungsnehmer übermittelt wurde
• die Prämienberechnung des Versicherungsvertrages auch ordnungsgemäß erfolgt ist
• die Belehrung des Versicherungsnehmers in korrekter Weise erfolgt ist
• der Versicherungsnehmer die verspätete Zahlung zu verantworten hatte
• im Fall einer Lastschrift die Abbuchung von dem Versicherungsgeber zuvor angekündigt wurde.

Diese Voraussetzungen sind schon nicht gerade gering und der Gesetzgeber hat diese Hürden auch mit einem gewissen Hintergrundgedanken ins Leben gerufen. Trotzdem kann es immer wieder vorkommen, dass ein Versicherungsgeber die Versicherungsleistung im Fall einer BU verweigert. Wenn Sie davon betroffen sind haben Sie dennoch Möglichkeiten, sich gegen die Leistungsverweigerung des Versicherungsgebers zu wehren. Als erster Schritt hierfür steht natürlich der Widerspruch gegen die Leistungsverweigerung an, welcher durchaus auch in Eigenregie durchgeführt werden kann. Der Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid der Versicherungsgesellschaft muss zwingend in schriftlicher Form bei dem Versicherungsgeber eingereicht werden. Es steht natürlich auch jedem Versicherungsnehmer offen, sich zunächst erst einmal einen anwaltlichen Rat einzuholen und den Widerspruch von einem Fachanwalt für Versicherungsrecht ausformulieren zu lassen.

Dieser Weg ist auf jeden Fall erheblich empfehlenswerter, da die Chancen auf einen erfolgreichen Ausgang der ganzen Angelegenheit durch die Mandatierung eines Fachanwalts für Versicherungsrecht merklich gesteigert werden. Wir sind eine Rechtsanwaltskanzlei mit langjähriger Erfahrung, die ein großes Team bestehend aus Fachanwälten für Versicherungsrecht zu bieten hat. Unsere Fachanwälte nehmen sich sehr gern mit hohem Engagement Ihrer Angelegenheit an und vertreten Sie dabei sowohl außergerichtlich in dem Widerspruchsverfahren gegen Ihren Versicherungsgeber als auch auf dem gerichtlichen Weg, um Ihre Ansprüche und Interessen gegenüber der Gegenseite wahrzunehmen. Sie müssen uns einfach nur kontaktieren und mit uns einen ersten Beratungstermin vereinbaren, in dem wir die Chancen auf einen erfolgreichen Ausgang Ihrer Angelegenheit für Sie ausloten.